據(jù)最新統(tǒng)計(jì)，在我國，每10個(gè)成年人里就有1個(gè)以上糖尿病患者。病人數(shù)量龐大，也因此很多人對(duì)糖尿病怎么治略懂一二……不過，在廣州地區(qū)一家三甲醫(yī)院的內(nèi)分泌科，竟然出現(xiàn)一些患者確診了糖尿病，醫(yī)生就開出胰島素，而且一用就是兩三周。
廣州日?qǐng)?bào)全媒體記者前往了解時(shí)發(fā)現(xiàn)，他們已經(jīng)做了長達(dá)18年的臨床研究，這是他們創(chuàng)新的“先強(qiáng)化，后簡(jiǎn)化”治療模式，目前已有超過5000多例糖尿病人獲益，這一治療方案也寫進(jìn)了中國Ⅱ型糖尿病防治指南中。
病例
她停胰島素后14年不吃藥控糖
年近六十的莊女士（化名）最近到中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科看病，要求“再戴一次胰島素注射泵”，并說14年前做過這樣的治療。她的到來，讓該科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)很是驚喜——莊女士可稱得上是該科“先強(qiáng)化，后簡(jiǎn)化”療法的最長時(shí)間受益者了。
原來，2005年，40多歲的莊女士偏胖，在一次體檢中發(fā)現(xiàn)血糖值很高，于是到中山一院進(jìn)一步檢查治療。“糖化血紅蛋白超過11%，空腹血糖值達(dá)十三點(diǎn)幾，餐后血糖已經(jīng)高達(dá)17、 18了”，中山一院內(nèi)分泌科主任李延兵教授回憶，但她的胰島殘留功能還是可以的，當(dāng)時(shí)就建議她“先強(qiáng)化，后簡(jiǎn)化”治療。
具體就是打一個(gè)療程即2~3周的胰島素，很好地控制了血糖值，等檢測(cè)到胰島功能恢復(fù)，后面的治療就簡(jiǎn)單了。鑒于莊女士的自律性較好，醫(yī)生隨后開出飲食控制、運(yùn)動(dòng)鍛煉處方，讓她嚴(yán)格堅(jiān)持。
莊女士此后一年按醫(yī)囑復(fù)診，沒有用過降糖藥物，血糖也控制得很好。直到2019年，她在社區(qū)醫(yī)院查血糖，發(fā)現(xiàn)血糖值飆升的情況連續(xù)近2個(gè)月了，她連忙又回醫(yī)院看病。
當(dāng)了解到“先強(qiáng)化，再簡(jiǎn)化”療法失效后，還可以二次甚至多次反復(fù)戴胰島素泵的，于是莊女士也要求二次戴泵。
誤區(qū)
胰島素并非一用就不能停
莊女士的病例可能讓很多人不解：不是說用胰島素代表到了糖尿病后期，就靠它來治療胰島素缺乏了嗎？怎么還能停用呢？
“用了胰島素就要長期用、用了會(huì)上癮停不了等等，是臨床上很大的誤區(qū)。”李延兵指出，不僅病人有這樣的看法，甚至一些非內(nèi)分泌?？频尼t(yī)生也這樣想。
造成這樣的誤解，主要是以前胰島素治療放在糖尿病最后治療期使用，這時(shí)的病人胰島功能太差，這時(shí)胰島素作為不得已的手段，當(dāng)然撤不下來。
也就是說，如果使用胰島素的時(shí)間提前，不是胰島細(xì)胞完全缺乏，胰島功能還未受損到七七八八的階段，那胰島素作為治療而非維持手段，當(dāng)然可以撤下來了。
研究
糖化值9%以上先做胰島素強(qiáng)化
在糖尿病治療上，臨床醫(yī)生會(huì)按血糖狀況來分層管理。
比如患者糖化血紅蛋白一發(fā)現(xiàn)就超過8%的，使用單種降糖藥物大概可以降一個(gè)百分點(diǎn)的糖化，就不可能降到7%以下，此時(shí)就會(huì)直接上聯(lián)合用藥了。
那么，如果糖化值真的太高，比如高于9%,口服藥哪怕是聯(lián)合用藥，可能幾聯(lián)都不一定很好地降糖，又該怎么辦？李延兵說，2000年左右，科室就開始鉆研這種情況，既然能直接上聯(lián)合，那直接上胰島素可行嗎？
2001年一項(xiàng)持續(xù)至今達(dá)18年的臨床隨訪研究啟動(dòng)了，中山一院內(nèi)分泌科最早提出“先強(qiáng)化，后簡(jiǎn)化”的治療觀點(diǎn)，發(fā)現(xiàn)新診斷的病人，如果平均糖化值在9%以上，直接先啟用胰島素，一個(gè)療程持續(xù)2~3周，先把血糖嚴(yán)格控制好，幫助胰島功能恢復(fù)，有一半以上的病人在未來1~2年內(nèi)不用吃藥，單純飲食控制和運(yùn)動(dòng)就可以了；另外部分還需要用藥的也可以簡(jiǎn)化治療。
當(dāng)然，治療需要個(gè)體化，患者年齡、病程、胰島功能殘留程度、血糖高低、有沒有合并癥等都要綜合考慮。
2001年至今，中山一院內(nèi)分泌科團(tuán)隊(duì)已經(jīng)有5000多例患者做了胰島素強(qiáng)化療程，其中一半左右是新診斷病人、一半左右是口服控糖失效后做該療程的。該研究把嚴(yán)重高血糖即糖化值9%以上、空腹血糖值11.1以上，進(jìn)行療程胰島素強(qiáng)化的治療路徑，自2007年到2017年進(jìn)入每一版臨床治療指南，研究成果還獲得了國家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)。
這項(xiàng)持續(xù)18年且至今還在繼續(xù)的研究，扭轉(zhuǎn)了“胰島素最后階段才用”的舊觀念。
揭秘
讓胰島素當(dāng)“幫工”
李延兵指出，嚴(yán)重高血糖剛剛診斷時(shí)，常常病人胰島還是有相當(dāng)功能的，只是在血糖飆升時(shí)胰島不能發(fā)揮正常功能。這時(shí)用胰島素，相當(dāng)于人病了，干不了活兒，從外面請(qǐng)個(gè)幫工，從而降低血糖，解除高血糖導(dǎo)致的糖毒性，病人就趁機(jī)得到恢復(fù)——等胰島功能有所恢復(fù)，又能分泌胰島素了。而這個(gè)“幫工”過程，一般2~3周的一個(gè)療程就夠了，一確定嚴(yán)重高血糖，越早用，糖毒性越能盡快解除。
一般來說，如果糖尿病沒有及時(shí)診查出來，或者發(fā)病后一直血糖控制不好，15~20年基本上胰島細(xì)胞數(shù)量就不夠了。“臨床研究中我們也有發(fā)現(xiàn)，10年病程左右一般胰島細(xì)胞數(shù)量就較差了，但部分10~15年病程者還有逆轉(zhuǎn)機(jī)會(huì)。”李延兵說。
李延兵指出，如果血糖值不是特別高，用口服藥也可以達(dá)到同樣的目的，那就不用胰島素了。尤其要注意的是，胰島素強(qiáng)化治療是短期療程，不主張不合理地長期使用。（全媒體記者何雪華） |
